Druki wniosków na specjalny zasiłek opiekuńczy- więcej na stronie Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej 
https://www.gov.pl/web/rodzina/wzory-wnioskow-o-swiadczenia-dla-rodzin-aktualizacja-na-dzien-29052018-r-do-stosowania-takze-na-okres-20182019

Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 2086 i 2089) ciąży obowiązek alimentacyjny, a także małżonkom, jeżeli:

1) nie podejmuja zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub
2) rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
- w celu sprawowania stałej opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.
Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje, jeżeli łączny dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz rodziny osoby wymagającej opieki w przeliczeniu na osobę nie przekracza kwoty – 764,00 zł. Podstawą do ustalenia w/w świadczenia są dochody z roku poprzedzającego okres zasiłkowy (np. w okresie od 01.11. 2020 r. do 31.10.2021 r. dochody z 2019 roku, a w okresie od 01.11.2021 r. do 31.10.2022 r. dochody z 2020 roku).

Za dochód rodziny osoby wymagającej opieki uważa się dochód następujących członków rodziny:
1) w przypadku gdy osoba wymagająca opieki jest małoletnia:
a) osoby wymagającej opieki,
b) rodziców osoby wymagającej opieki,
c) małżonka rodzica osoby wymagającej opieki,
d) osoby, z którą rodzic osoby wymagającej opieki wychowuje wspólne dziecko,
e) pozostających na utrzymaniu osób, o których mowa w lit. a–d, dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia
– z tym że do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej opieki zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do alimentów na jej rzecz;

2) w przypadku gdy osoba wymagająca opieki jest pełnoletnia:
a) osoby wymagającej opieki,
b) małżonka osoby wymagającej opieki,
c) osoby, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne dziecko,
d) pozostających na utrzymaniu osób, o których mowa w lit. a–c, dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia
– z tym że do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.

W przypadku gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na osobę znajdującą się pod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie zastępczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2019 r. poz, 1111, 924 i 1818), uwzględnia się dochód rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dochód osoby wymagającej opieki.

Specjalny zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli:
1) osoba sprawująca opiekę:
• ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego lub rodzicielskiegoświadczenia uzupełniajacego,
• ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna,
• legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
2) osoba wymagająca opieki została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu;
3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;
4) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna;
6) na osobę wymagającą opieki inna osoba jest uprawniona za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego gminny ośrodek pomocy społecznej przeprowadza rodzinny wywiad środowiskowy, o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, w celu weryfikacji okoliczności dotyczących sprawowania opieki.
Specjalny zasiłek opiekuńczy przysługuje w wysokości 620 zł miesięcznie.